3줄 요약 ① 임플란트 보장은 가입 시기·약관·치아 상실 원인에 따라 크게 갈립니다. 보철은 통상 제외되지만, 외상·낭종·종양 등 치료 목적이 명확하면 일부 인정될 수 있습니다. ② 영수증만으로는 부족합니다. 진료비 세부내역서 + 치식(치아번호) 표기 + 의사소견서까지 갖추면 심사 속도가 빨라집니다. ③ 모바일 앱으로 5단계면 끝. 거절 시에는 이의신청 템플릿으로 재심 요청하세요.
중요: 실손 보장 범위는 가입 시기(구실손/표준화/착한실손 등)와 약관, 특약 가입 여부에 따라 상이합니다. 아래 표는 일반적인 심사 경향을 정리한 것으로, 최종 판단은 보험사 약관·심사 결과를 따릅니다.
상황
보장 경향
증빙 핵심
외상(사고)로 치아 상실 후 임플란트
일부 인정 가능 (치료 목적 명확, 약관에 따라 상이)
사고 경위서, 의무기록(상병코드), 영상(파노라마/CT), 치식 표기
낭종/종양 수술로 치아 발치 후 임플란트
일부 인정 검토 (기저질환 치료 연계)
수술기록지, 진단서, 조직검사 결과, 재건 필요성 소견
충치·치주질환 등 만성질환으로 인한 보철(일반적 케이스)
대체로 제외 (보철·미용 범주 판단 잦음)
치료 단계 세부내역서, 보철/재료 구분, 치료사유 기재
골이식/상악동거상술 동반
단독 인정은 어려우나 치료 필요성 입증 시 일부 항목 검토
수술기록, 사용재료·용량, 사진·영상
임시치아(임시보철), 어버트먼트 교체
보철성 비용으로 제외 경향이나 사례별 상이
단계·사유·동일부위 재치료 여부 명시
팁: ‘가능/불가’ 논쟁은 대부분 치료 목적 입증과 보철 vs 치료 구분에서 갈립니다. 의사소견서에 원인, 치료 필요성, 단계, 동일부위 재치료 여부가 명확하면 유리합니다.
2) 모바일 5단계 청구 절차(앱 기준)
보장 범위 확인: 가입 시기·약관 요약을 앱/콜센터로 확인 → 분쟁 가능성이 있으면 선(先)접수하되, ‘치료 사유’를 구체적으로 기재.
서류 준비: 진료비 영수증 + 진료비 세부내역서 + 의사소견서(치식/원인/단계/재치료 여부) + 필요 시 영상자료(파노라마/CT), 신분증 사본.
앱 접수:
진료형태: 외래 → 진료일자 선택
항목: 진료/검사/수술/약제 중 해당 선택, 보철·재료 명칭은 메모란에 단계와 함께 기입
서류: 사진/스캔 업로드(여러 장은 순서대로)
계좌/연락처 확인: 본인 계좌 실명확인, 알림톡/문자 수신 설정
진행 상황 모니터링: ‘추가서류 요청’ 푸시가 오면 의사소견서 보강 또는 상병코드 정정으로 빠르게 대응
체크리스트: 스캔 전 주민번호 뒷자리 마스킹, 촬영은 밝은 배경·수평, 파일명에 진료일_성명_서류명 규칙 사용 → 분실·중복 업로드 예방.
3) 필수 서류 체크리스트(+샘플 문구)
A. 공통 필수
진료비 영수증 (카드전표만은 불가)
진료비 세부내역서 (시술·재료·부위·수량·금액 구분)
의사소견서 (치아번호/치료 단계/원인/재치료 여부 포함)
개인정보동의서·위임장 (필요 시)
영상자료 (파노라마/CT) 또는 수술기록지
B. 소견서 샘플 문구
치료 목적 명시(샘플)
“우측 하악 제1대 구치(46) 치아는 20XX-XX-XX 낭종 제거술 시행 후 기능적 회복을 위하여 임플란트 식립이 필요하였음. 보철 목적이 아닌 저작기능 회복을 위한 치료 목적으로 판단됨.”
외상 기인(샘플)
“교통사고(20XX-XX-XX)로 상악 전치부 파절/상실 발생. 상해 진단코드 S02.xxx 기재. 영상자료 및 응급기록 첨부. 치료의 계속성에 따라 임플란트 단계적 치료 진행.”
재치료·동일부위(샘플)
“좌측 상악 견치(23) 부위 임플란트 연결부 파절로 동일부위 재치료 시행. 최초 식립일: 20XX-XX-XX, 이번 진료는 어버트먼트 교체 및 지대치 조정.”
의사소견서는 ‘사유’가 전부입니다. 원인(상병코드), 단계(식립/연결/보철), 동일부위 여부를 빠짐없이 요청하세요.
4) 보험사 심사 포인트 7가지
원인 입증: 외상·낭종·종양 등 치료 목적 여부가 분기점. 만성 치주/충치 기인 보철은 제외 판단이 잦음.
단계 구분: 식립(임플란트 고정체) / 연결(어버트먼트) / 보철(크라운) / 골이식·거상술 등 보조술식 → 각 단계의 필요성과 관계성 명확히.
치식 표기: FDI 표기(11~48 등)로 좌우·상하 명확히. 동일 부위 중복청구 여부 확인 포인트.
재료·약제: 사용 재료명·규격·수량, 약제 사용 사유(항생제·진정·수면 등) 기재.
검사·영상: 파노라마/CT는 치료 필요성 판단 보조 근거. 단독 비용 인정은 제한적.
기간·연속성: 단계 사이 간격이 긴 경우 ‘치료의 계속성’을 메모로 설명.
기타 비용: 임시치아, 유지장치, 보호장치 등은 보철 범주로 제외되는 경향.
같은 ‘임플란트’라도 약관 세대(구/표준화/신실손)에 따라 결론이 달라집니다. 접수 전 콜센터에서 본인 증권 기준으로 가능성 안내를 받는 것이 안전합니다.
5) 거절·감액 대응 템플릿(이의신청·콜 스크립트)
A. 콜 스크립트(요지)
“임플란트가 보철이라서 불가” 통보를 받았을 때:
“제 증권 기준 보장범위와 이번 치료의 치료 목적을 재검토 부탁드립니다. 소견서에 원인(외상/낭종 등), 단계, 동일부위 여부가 기재되어 있습니다.”
“기각 사유와 필요 추가자료를 서면(문자/메일)로 안내해 주시면 즉시 제출하겠습니다.”
B. 이의신청 메일 템플릿
복사해 쓰는 서한(요약)
[제목] 실손 보험금 지급 재심의 요청(임플란트 치료 관련)
[수신] ○○손해보험 고객서비스센터 귀중
[계약정보] 피보험자 성명/증권번호/생년월일
[진료정보] 병원명/진료일자/치식/치료단계
안녕하세요. 상기 건에 대하여 ‘보철에 해당’이라는 사유로 부지급 판단을 받았습니다.
다만 본 치료는 [외상/낭종/종양 등 원인]으로 인한 기능 회복을 위한 것으로,
첨부한 의사소견서에 원인·치식·단계·동일부위 여부가 명확히 기재되어 있습니다.
약관 및 심사기준에 따라 치료 목적에 대한 재검토와 지급 가능 범위를
다시 확인해 주시길 요청드립니다.
[첨부] 1) 의사소견서 2) 진료비 세부내역서 3) 파노라마/CT 4) 수술기록(해당 시) 5) 영수증
감사합니다.
C. 추가 제출 서류 체크
상병코드 정정이 필요한가? (예: K08.1 치아상실 vs S02 상악/하악 골절 등)
치과 차트에 치식·단계가 누락되진 않았나?
영상 캡처는 식립 부위가 보이게 표식했는가?
6) 보험사 앱 입력 팁(삼성/DB/현대/KB/메리츠 공통)
항목 선택: ‘치료비/검사비/수술비’ 중 해당 선택. 임플란트는 보철성 비용으로 자동 분류되는 경우가 있어 메모란에 치료 목적·단계·원인을 서술.
