요약 실손보험 청구는 생각보다 간단합니다. 준비물만 맞추면 모바일 앱으로 10분 내에 접수 가능하고, 접수번호만 받아도 이후 보완요청을 앱 알림으로 처리할 수 있습니다. 이 글은 준비→접수→서류보완→지급까지 현장에서 바로 적용할 수 있는 실무형 가이드를 제공합니다.
1) 접수 전 준비물(필수/선택)
- 진료비영수증 — 카드영수증/매출전표는 대체 불가. 병원에서 요양급여·비급여 합계가 보이는 영수증 요청.
- 세부(진료)내역서 — 진료항목·코드·수가가 보이는 상세 내역.
- 진단서/치료확인서 — 상해/질병 코드, 진단명, 진료일자. 경미한 외래는 생략 가능하나 분쟁 방지를 위해 준비 권장.
- 통장사본 — 초회 청구 시 필수인 경우가 많음. 이후엔 등록 계좌 자동 선택.
- 추가서류 — 영상검사(판독지), 처방약(조제내역서/영수증), 응급실(응급의료관리료 확인) 등 상황별로 가산.
* 보험사/특약별 상이할 수 있습니다. 단, “카드전표만 제출”은 거의 100% 반려됩니다.
2) 모바일 앱 10분 접수 절차(스크린 흐름)
- 앱 실행·본인인증 — 공동인증서/휴대폰 인증. 가족 대리 청구는 위임장·가족관계증명 추가.
- 청구유형 선택 — 외래/입원/약제/치과/기타 중 선택. (치과 보철은 원칙적으로 보장 제외)
- 기본정보 입력 — 진료일자/병원명/진단명(또는 상병코드). 자동완성 제공 보험사도 많음.
- 서류 첨부 — 카메라 촬영 또는 파일 업로드. 각 서류는 한 파일에 1문서가 가장 깔끔.
- 계좌 확인 — 최초 등록 계좌 선택. 예금주=피보험자 원칙(보험사에 따라 예외).
- 제출·접수번호 저장 — 접수번호/날짜를 캘린더나 메모에 저장. 푸시 알림으로 보완요청 수신.
Tip. 같은 병원·같은 날짜라면 묶음 접수가 깔끔합니다. 날짜·기관이 다르면 건별 접수 권장.
3) 서류 촬영·스캔 품질 높이는 법
- 빛: 직광은 번짐, 어두우면 노이즈. 창가 확산광에서 그림자 없이 촬영.
- 각도: 문서와 카메라를 평행, 화면 가이드를 맞추고 가장자리까지 포함.
- 해상도: 300dpi 전후 또는 스마트폰 고해상도. 줌 대신 가까이.
- 파일: PDF 또는 선명한 JPG/WEBP. 여러 장은 하나의 PDF로 합치면 검토가 빠름.
- 개인정보: 주민번호 뒷자리 등 민감 정보는 가리지 말고 제출(가리면 반려). 단, 불필요한 제3자 정보는 모자이크 OK.
* 스캔 품질에 자신 없으면 병원 무인발급기에서 PDF/팩스 내보내기를 활용하세요.
4) 진료유형별 ‘필수 서류’ 표
| 유형 | 필수 서류 | 선택/가산 | 주의 포인트 |
|---|---|---|---|
| 외래(일반) | 진료비영수증, 세부내역서 | 진단서/치료확인서(분쟁 대비) | 카드전표 불가, 병원 직인·날짜 선명 |
| 입원 | 진료비영수증(입원), 세부내역서, 진단서 | 간호·상급병실 등 가산 내역 | 입·퇴원일 불일치, 진단명 누락 체크 |
| 영상검사(CT/MRI) | 영수증, 세부내역서 | 판독지(보험사에 따라 필수) | 비급여 항목·재촬영 사유 기재 |
| 응급실 | 영수증, 세부내역서 | 응급의료관리료·응급도 판단 기록 | 야간·공휴일 가산 분리 표기 |
| 치과 | 영수증, 세부내역서 | 진단서(상해 시), 사진/영상 | 보철은 원칙적 제외, 상해 예외 개별 확인 |
| 약제비 | 조제내역서, 약제비영수증 | 처방전 사본 | 약국 카드전표 불가, 조제기록 누락 주의 |
5) 셀프 계산: 공제·한도·중복보험 정리
기본식: (실제 부담액 − 자기 부담금/공제) × 보장비율 → 지급예상액
자기 부담금/공제·한도는 특약/가입시기에 따라 다릅니다.
- 자기부담/공제: 1회당 정액(예: 1만원) 또는 비율(예: 20%).
- 연간한도/통원한도: 외래·입원·처방 각각 별도 한도일 수 있음.
- 중복보험: 실손은 비례보상. 여러 보험에 가입해도 합산 초과 지급 불가.
- 비급여: 항목별 한도가 따로 있는 경우가 많음(도수치료·주사·MRI 등).
6) 케이스별 예시 3가지
예시 A: 발목 염좌 외래 — 진료비영수증+세부내역서로 접수, 진단서 없이도 가능하나 분쟁 대비 소견서 첨부 권장. 보장액은 공제 차감 후 산출.
예시 B: CT 촬영 — 영수증·세부내역서에 촬영부위/비급여 여부가 표시. 판독지 요구 시 사본 첨부. 재촬영이면 사유 메모.
예시 C: 야간 응급실 — 응급의료관리료, 야간/공휴일 가산이 분리 표시되어야 함. 카드전표만 제출하면 반려.
7) 반려·지연 ‘TOP 15’와 해결법
- 카드전표만 제출 — 진료비영수증이 필수.
- 세부내역서 누락 — 진료항목·코드·수가 확인 불가.
- 진단명/코드 불명확 — 치료확인서 또는 진단서로 보완.
- 날짜·병원명 불일치 — 서류 재발급.
- 스캔 번짐/잘림 — 재촬영, PDF 합본 권장.
- 예금주 상이 — 피보험자 계좌 원칙. 대리 청구 시 위임장.
- 약제비 자료 미흡 — 조제내역서 필수, 카드전표 불가.
- 응급 가산 누락 — 내역서에 별도 표기 확인.
- 영상 판독지 요구 — 사본 첨부 또는 의료기관 발급.
- 중복 접수 — 건별/일자별로 정리하여 묶음 제출.
- 보철 등 약관 제외항목 — 예외(상해 기인 등)만 사례별 심사.
- 대리 청구 서류 누락 — 위임장·가족관계증명 첨부.
- 서명/직인 미확인 — 전자문서라도 발급기관 표기 필수.
- 외국어/해외진료 영수증 — 번역/공증 요구 가능.
- 소멸시효 — 일반적으로 3년 내 청구. 지연 시 사유서 첨부.
8) 복사용: 접수 메모/파일명 템플릿
[모바일 접수 메모 예시]
- 진료일: 2025-08-XX / 병원: ○○의원(서울 강남)
- 청구유형: 외래 / 진단명: 발목염좌(S93.4)
- 첨부: 진료비영수증(1p)_PDF, 세부내역서(2p)_PDF
- 계좌: 홍길동(○○은행) / 연락처: 010-XXXX-XXXX
- 특이: 야간 가산 없음 / 재촬영 없음
[파일명 규칙]
2025-08-XX_○○의원_진료비영수증.pdf
2025-08-XX_○○의원_세부내역서.pdf
2025-08-XX_○○의원_진단서.pdf
2025-08-XX_○○약국_조제내역서.pdf
9) FAQ
Q1. 카드영수증만 있는데요?
카드전표/매출전표는 불가합니다. 진료비영수증을 발급받아 제출하세요.
Q2. 치과 임플란트도 되나요?
원칙적으로 보철은 제외입니다. 단, 상해가 원인인 경우 등 예외가 있을 수 있으니 약관·특약을 개별 확인하세요.
Q3. 가족 대신 청구 가능?
가능합니다. 위임장·가족관계증명 등 보험사 서식에 맞춰 추가 제출하세요.
Q4. 판독지가 꼭 필요한가요?
보험사/특약에 따라 요구할 수 있습니다. 요구 시 영상의학과 판독지를 첨부하세요.
Q5. 왜 반려됐는지 설명이 없어요.
앱 내 ‘보완요청’ 탭을 확인하세요. 보완 사유가 없는 경우 콜센터/채팅 상담에서 심사 메모 확인 가능합니다.
Q6. 여러 병원 영수증을 한 번에?
기관·일자·유형이 다르면 건별 접수가 안전합니다. 동일 케이스는 묶음 가능.
Q7. 청구 기한은?
일반적으로 3년 이내입니다. 약관에 따라 다를 수 있으니 확인하세요.
Q8. 계좌는 누구 명의여야 하나요?
피보험자 명의가 원칙입니다. 예외는 보험사 지침을 확인하세요.
Q9. 해외진료 영수증도 접수?
약관에 따라 번역/공증이 필요할 수 있습니다. 사전 문의를 권장합니다.
Q10. 입원·수술은 종이 접수가 빠른가요?
최근엔 앱 접수가 기본이며, 대용량 파일은 PC 포털/이메일 접수를 병행하면 편합니다.
10) 관련 글
한 줄 정리: 카드전표 말고 ‘영수증+세부내역서’, 모바일로 10분 내 접수, 보완요청은 알림으로 처리하면 끝.
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