실손 청구 거절 Top 7 & 대응
- 서류 누락/식별 불가가 최다. 영수증·세부내역·진단서/소견서와 인적사항·날짜·도장을 점검.
- 비급여/보장외·기한 경과·중복 청구가 뒤를 잇습니다. 약관·기한·중복 여부를 사전 확인.
- 거절되면 보완 서류 + 설명 메모 + 형식/가독성을 갖춰 재심사(이의신청)하세요.
Top 7 거절 사유
- 서류 누락/인적·날짜 식별 불가 — 영수증·세부내역·진단서/소견서 기본 세트 재확인
- 비급여/보장외 판단 — 항목·수가·코드 명확화, 약관 근거 확인
- 제출 기한 경과 — 약관상 청구기한 내 접수(늦으면 임시 접수라도)
- 동일·중복 청구 — 항목별 청구 범위/기간 설명 첨부
- 진료·청구 내역 불일치 — 날짜·금액·항목 일치 재검토
- 가독성 불량/형식 오류 — 해상도/형식(PDF/JPG) 규격 준수, 재스캔
- 사유 불명확/설명 부족 — 소견·경위서/설명 메모로 맥락 보완
거절 시 이렇게 대응
- 사유 확인: 알림/문자/앱·콜센터로 구체 사유 파악
- 보완 서류: 세부내역/소견서 추가, 항목·코드·기간 설명 메모
- 형식 점검: 해상도·형식(PDF/JPG)·가독성·파일명 표준화
- 로그 보관: 접수증·녹취/콜기록·이메일 보관, 기한 내 재제출
FAQ
Q. 이미 기한을 넘겼어요. 방법이 없나요?
A. 약관마다 다르지만, 사유서와 증빙을 갖춘 이의신청이 가능한 경우가 있습니다. 반드시 보험사에 문의하세요.
Q. 보장 외라고 합니다. 이의신청이 통할까요?
A. 약관·특약 범위와 진료 코드 근거가 핵심입니다. 소견서/설명 메모로 맥락을 보완해 보세요.
- 출처/근거: 병원 안내문·보험 약관·공식 홈페이지(수시 확인)
- 면책: 본 글은 정보 제공 목적이며 의료적·법률적 조언이 아닙니다.
- 업데이트: 2025-08-18